以下项目由纳税人填写

纳税人名称

登记注册类型

税务登记号

电脑编码

联系人

联系电话

联系地址

邮编

停业时间

自        年   月    日至         年     月   日

停业事由

停业

税

税款      元，滞纳金，罚款 元

前的

税

税款        元，滞纳金，罚款  元

纳税

税

税款        元，滞纳金，罚款  元

情况

经办人（签字或盖章）

财务主管（签字或盖章）  

（部门盖章）    

法人代表（签字或盖章）     （单位公章）

 年  月  日

年  月  日

  年  月  日

以下项目由主管税务机关填写

欠税情况

税

税款      元，滞纳金，罚款      元

税

税款      元，滞纳金，罚款      元

税

税款      元，滞纳金，罚款      元

票证上缴情况

税务登记证件

发票

其他票证

国税：正本   本，副本    本    

发票购用印制簿        本；

地税：正本   本，副本    本    

号码

国税：注册正本   本，副本    本    

增值税专用发票        份；

地税：注册正本   本，副本    本    

统一发票    份；

另附:《空白发票上缴（附存）清

单》

税务所意见     （经办人、负责人签字     

（部门盖章  年   月    日

科室意见

（经办人、负责人 签字或盖章）  （部门盖章）   

年   月    日

科室意见   

（经办人、负责人

签字或盖章）        

（部门盖章） 

年   月    日

分局、县局意见（盖章）    年   月    日

本表一式三份，由纳税人填写，报经分局审批后，一份退还纳税人，两份留存分局。